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郭艺芳:AACE/ACE2015糖尿病临床实践指南——降压治疗解读

来源:  日期:2017-01-24 17:38:43

 

 作者:河北省人民医院 郭艺芳
 
 近日,美国内分泌医师协会(AACE)与美国内分泌学会(ACE)联合颁布了2015年糖尿病临床实践指南。这一指南是在2011年AACE指南基础上更新完成的。新指南围绕糖尿病的诊断、治疗、随访与患者教育等多方面进行了阐述,并对高血压、血脂异常等心血管危险因素的控制做出了新的推荐建议。其中关于降压治疗的内容主要包括以下方面:
 
 一、高血压的危害与降压治疗的重要性
 
 新指南认为,高血压与糖尿病互为高危人群。糖尿病患者中高血压的患病率显著高于一般人群,而高血压患者未来5年内发生糖尿病的风险较非糖尿病患者增高2.5倍。当糖尿病与高血压并存时,患者发生糖尿病相关并发症的风险明显升高。英国前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明,积极控制血压可以有效降低糖尿病患者发生大血管和微血管并发症的风险。血压每降低10mmHg,糖尿病相关死亡降低15%,心肌梗死减少11%,视网膜病变或肾脏病变等微血管并发症减少13%。此后结束的多项随机化临床试验进一步证实了上述结果。因此,积极合理的降压治疗是改善糖尿病患者预后、降低大血管和微血管并发症风险的关键措施。
 
 在我国,随着降糖药物的种类不断增多以及人们对高血糖危害性认识的深入,血糖达标率逐渐增高,糖尿病患者中急性高血糖事件以及微血管并发症的发生率显著降低。但根据近年来的调查数据,糖尿病患者的血压控制情况仍不理想。若不加强血压管理,糖尿病相关微血管与大血管并发症的风险难以得到进一步控制。因此,提高医患双方对高血压危害性的认识、在降糖治疗同时加强血压管理应作为我国糖尿病综合管理的重要工作之一。
 
 二、降压治疗目标值
 
 近年来,关于糖尿病患者的血压控制目标一直充满争议。基于多项随机化临床试验结果,国内外多部糖尿病防治指南曾建议将糖尿病患者血压控制在<130/80 mmHg。然而对现有研究证据进行深入分析发现,这一目标值的证据并不充分。因此,新近由多个权威学术机构颁布的指南性文件不同程度的放宽了其降压目标值(<140/80-90 mmHg)。但也有一些国家与地区继续坚持严格的血压控制策略。例如日本高血压防治指南仍建议将糖尿病患者的血压控制在<130/80 mmHg,其理由是日本居民中卒中发生率较高,严格控制血压有助于遏制卒中的流行趋势。AACE/ACE新指南认为,糖尿病患者降压目标值的确定,不仅要参考临床研究证据,也要结合流行病学研究结论。应该根据患者具体情况制定个体化的血压控制目标。若患者同时存在多种心血管危险因素,且血压容易控制,可考虑将其血压控制在<120/80 mmHg;若患者已经发生靶器官损害或因降压药物的不良反应影病用药,可考虑稍微宽松的目标值,即<130/80 mmHg;若患者不能耐受常用降压药物治疗,可考虑进一步放宽血压控制目标至<140/80-90 mmHg。这一建议是客观务实的,对于我国糖尿病患者的血压管理工作值得借鉴。
 
 三、关于血压测量
 
 准确测量血压是做好糖尿病患者血压管理的前提。目前临床应用的血压计包括无液血压计、汞柱血压计、电子血压计等多种类型,这些血压计均需要定期校验与维护,以保证测量结果的准确性。测量血压时需要按照现行指南要求进行规范化测量,如测量前的准备、患者体位、袖带尺寸与位置等。动态血压监测数据尚未作为高血压的诊断依据,但对于患者降压治疗过程中的疗效监测与评估仍具有重要意义。现有研究显示,与24小时平均血压<135/85 mmHg的人群相比,血压>135/85 mmHg的患者发生心血管事件的风险增高1倍。AACE/ACE新指南建议每年应为患者进行至少1次的动态血压监测,以评估白大衣性高血压、隐蔽性高血压、血压昼夜节律异常等可能影响预后的异常血压形态。
 
 四、降压药物的选择
 
 新指南建议根据患者具体情况选择降压药物。现有临床研究证据表明,糖尿病患者应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、钙通道阻滞剂与β-受体阻滞剂降低血压均能够获益。由于多数糖尿病患者需要应用2-4种降压药物方能使血压达标,因此没有必要比较各类降压药物之间的优劣。为糖尿病患者选择降压药物时,应考虑到其是否存在并发症或其他心血管危险因素(如蛋白尿、心血管病、心力衰竭、心肌梗死病史)、对糖脂代谢潜在的影响、每日用药片数与价格等。由于糖尿病患者常在早期阶段出现心室舒张功能异常,因而建议尽早应用血管紧张素受体阻滞剂,以延缓收缩功能障碍的发生。UKPDS研究10年延长期随访结果显示,强化降压治疔的优势在2年之后逐渐消失,这一结果再次论证了长期坚持降压治疗、维持血压持久达标的重要性。由2-3种药物组成的固定剂量复方制剂有助于简化治疗方案、提高患者长期治疔依从性,建议优先考虑使用。
 
 与欧美国家颁布的其他糖尿病指南相比,AACE/ACE新指南中关于血压管理的推荐建议更为理性客观,很值得我们借鉴。
 
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